（一般用）
平成 年 月 日 殿
届出者 印
（担当者） 電話（ ）（ ） 番
工場立地法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律（昭和48年 法律第108号。以下「一部改正法」という。）附則第３条第１項）の規定により、特定工場の新設について、次のとおり届け出る とともに工場立地法第11条第１項の期間の短縮方を申請します。
１ 特定工場の設置の場所 〒
２ 特定工場における製品（加工修理業に属するも のにあっては加工修理の内容、電気供給業、ガス 供給業又は熱供給業に属するものにあっては特 定工場の種類）
３ 変更前 ｍ２ 変更後 ｍ２
４ 変更前 ｍ２ 変更後 ｍ２
５ 特定工場における生産施設の面積 別紙１のとおり
６ 特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置 別紙２のとおり
７ 工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置 別紙３のとおり ８ 隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用 別紙４のとおり ９ 特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定
日
造成工事等 施設の設置工事
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備 考 ※
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審 査 結 果
備考 １． ※印の欄には、記載しないこと。
２． 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しな
３． 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場
の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すると
ともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４． 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更の
ある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
５． ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事 を行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ実施制限期間の短縮後の工事開始予定日を記載すること。 ６． 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
